Vous êtes ici > Accueil > Remboursement de la complémentaire santé > Remboursement des consultations des médecins Page mise à jour le 2015-05-09 10:36:41

Remboursement des consultations des médecins

Les consultations des médecins donnent lieu à plusieurs types de remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie. La prise en charge par la Sécurité sociale d'une consultation est différente selon que le patient suit ou non le parcours de soins coordonnés. Le prix d'une consultation médicale comprend notamment une participation forfaitaire d'un euro, payée par tous les assurés et non remboursée, tant par le régime obligatoire que par les complémentaires santé. Ce forfait ne concerne cependant pas les patients âgés de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois, ainsi que les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire.

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Les montants servant de base de remboursement des consultations par l'Assurance maladie varient en fonction du secteur d'activité du médecin (secteur 1 ou 2) et de la discipline du médecin (médecine générale ou spécialité).
Les médecins conventionnés en secteur 1 pratiquent par définition le tarif conventionnel : ils ne sont pas autorisés à faire des dépassements d'honoraires, sauf par exemple pour une ugence ou une visite à domicile de nuit ou du dimanche, ou hors des heures d'ouverture du cabinet médical. De tels dépassements ne sont pas remboursés par l'assurance maladie, y compris à l'intérieur du parcours de soins coordonnées. A titre d'exemple, la consultation au cabinet d'un médecin généraliste en secteur 1 coûte 23 euros : elle est remboursée 15,10 euros, en tenant compte de la franchise de 1 euro qui est à la charge du patient. De même, la consultation chez un médecin spécialiste en secteur 1 coûte au patient 25 euros et est remboursée à hauteur de 70 %, soit 16,50 euros.
En secteur 2, le médecin fixe ses honoraires librement. Il doit établir un devis pour les consultations tarifées plus de 70 euros : les médecins du secteur 2, conventionnés "honoraires libres" doivent en effet pratiquer des dépassements avec tact et mesure.
Les consultations qui ont lieu dans le cadre du parcours de soin sont remboursées par la Sécurité sociale à hauteur de 70 % du tarif conventionnel : dans certains cas, listés par l'assurance maladie (affection de longue durée, femmes enceintes de plus de 6 mois, bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire), le remboursement passe à 100 %.
Les principes de remboursement sont identiques pour les consultations des médecins dits "correspondants" : il s'agit des médecins indiqués par le médecin traitant pour un suivi régulier, ou pour un avis ponctuel.
Dans tous les cas (sauf exceptions indiquées plus haut), la base de remboursement est de 70 %.
Hors parcours de soins coordonnées, les consultations sont nettement moins bien remboursées, puisque le taux de base est de 30 %.
Enfin, il existe des cas où les consultations en accès direct sont autorisées : cela signifie qu'il n'est pas nécessaire de passer par votre médecin traitant, pour consulter un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou neuropsychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans. Dans ces seuls cas, le taux de remboursement repasse à 70 % du tarif conventionnel.

Les mutuelles peuvent rembourser le ticket modérateur, ainsi que tout ou partie des dépassements d'honoraires afférents aux consultations médicales, selon le contrat auquel vous avez souscrit. Elles ne prennent en revanche pas en charge la participation forfaitaire, qui restera à votre charge. N'hésitez pas à vous faire conseiller par des experts en mutuelle pour en savoir plus et faire le choix d'un contrat adapté à vos besoins.

 

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